ETIOLOGÍA Artrosis Bursitis
Enfermedades del tejido conectivo
Artropatías por cristales
Variantes reumatoideas
Artritis infecciosa
Traumatismo articular
Enfermedad de Lyme
Otras (sarcoidosis, hiperparatiroidismo, mixedema, hemofilia, hepatitis activa crónica, artropatía neuropática, artritis farmacológica, síndrome de Behcet, enfermedad de Whipple, neoplasias, sinovitis vellonodular pigmentada, sinovitis por cuerpo extraño, amiloidosis, SIDA y otros síndromes de inmunosupresión).

DIAGNOSTICO

• Historia: comienzo agudo sugiere artropatía por cristales o artritis infecciosa. El curso crónico de la AR y de la artrosis se encuentra alterado por exacerbaciones de dolor, hinchazón y, ocasionalmente, aumento de la temperatura de las articulaciones. Un inicio agudo de dolor proximal en las extremidades superiores o inferiores o en ambas sugiere una PMR, que puede asociarse con una sinovitis ligera de las articulaciones pequeñas.
• Traumatismos: una historia de traumatismo, puede ser significativa de predisposición a artrosis, tendinitis o bursitis. La artritis gotosa o seudogotosa aguda se inicia por un traumatismo benigno de la articulación afectada y tambien es causa de artritis aguda en la primera semana despues de una técnica quirúrgica importante.
• Antecedentes infecciosos: Una historia de ulceración infectada de la piel o cualquier otro foco bacteriano puede ser la clave de la artritis infecciosa. Antecedentes de faringitis estreptocócica o escarlatina deben hacer aumentar las sospechas de FRA. Una uretritis reciente sugiere artritis gonocócica, síndrome de Reiter, y un inicio asociado con menstruación. Las infecciones entéricas que causan diarrea preceden a las quejas y dolores articulares en 1-3 semanas . La fiebre con erupción cutánea seguida de poliartritis sugiere rubeola, mononucleosis infecciosa o artritis asociada con hepatitis vírica, artritis de Lyme o enfermedad de Still de inicio juvenil o en la edad adulta. Una artritis aguda en el sitio de una sustitución total de una articulación en un paciente sometido a instrumentación genitourinaria o a limpieza dental debe levantar la sospecha de una articulación séptica.
• Fármacos El abuso de fármacos IV sugiere la posibilidad de artritis infecciosa. Las inyecciones de penicilina, sulfamidas o suero heterólogo son causa de reacciones a proteínas extrañas (enfermedad del suero), tipificadas por urticaria y poliartritis. Los antiHTA y diuréticos que producen hiperuricemia son causa frecuente de gota secundaria. Los quimioterápicos usados en enfermedades malignas pueden producir gota secundaria. Los anticonvulsivos, hidralacina, procainamida, isoniacida y algunos antibióticos pueden causar síndromes seudoLES con poliatritis. La hinchazón articular en pacientes que toman anticoagulantes sugiere hemartrosis.

RESPUESTA PREVIA AL TRATAMIENTO

Una respuesta terapéutica o su fracaso pueden ser de ayuda diagnóstica. Un buen resultado tras la administración de colchicina es casi patognomónico de gota, aunque tambien se han hallado respuestas beneficiosas en la artritis de la sarcoidosis, en la AR y en la seudogota. Puede obtenerse una respuesta espectacular con grandes dosis de salicilatos en la mayoría de las inflamaciones articulares agudas. Estos fármacos son menos eficaces en el síndrome de Reiter, en la artropatía por cristales y en la artritis infecciosa. Los esteroides sistémicos alivian la artritis de las ETC y de la gota, pero son menos eficaces en las infecciones, artrosis, síndrome de Reiter y artritis psoriásica. No están indicados en la artritis infecciosa. En la artritis aguda y en la crónica, la respuesta a fármacos con amplio espectro de actividad antiinflamatoria y analgésica tiene escaso valor diagnóstico. Una respuesta llamativa a la indometacina o a la fenilbutazona en dolores intensos en la parte baja de la espalda sugiere EA u otra espondiloartropatía seronegativa.

EXPLORACION FÍSICA

Las manifestaciones extraarticulares de enfermedades reumáticas proporcionan claves importantes para el diagnóstico. A continuación se exponen algunos de los hallazgos más importantes:

1. Lesiones mucocutáneas: alopecia moteada en el LES y AR. Combinación de úlceras bucales y genitales con iritis sugiere síndrome de Behcet. Las lesiones ulcerativas de pene y escroto o de la vulva y vagina son muy frecuentes. Puede hallarse piodermia. Las úlceras orales dolorosas, balanitis circinata y queratodermia blenorrágica aparecen en el Síndrome de Reiter.
2. Lesiones cutáneas: en el LES hay eritema, eritema malar en mariposa y lesiones eritematosas de la punta de los dedos. Nódulos subcutáneos en la bolsa olecraniana, a lo largo de la superficie extensora del antebrazo, o a lo largo de las protuberancias óseas, son patognomónicos de AR, aunque con menor frecuencia se dan en FRA y LES. Los nódulos subcutáneos son indistinguibles de los tofos gotosos, que suelen hallarse en el cartílago del hélix de la oreja, en el olecranon y en la bolsa rotuliana, y en los tendones. Úlceras isquémicas indoloras de la porción distal de las piernaspueden encontrarse en AR con síndrome de Felty o vasculitis, y en el LES. Pioderma gangrenoso y eritema nodoso se asocian con la artropatía de la colitis ulcerosa. La psoriasis cutánea sugiere artritis psoriásica múltiple. Son características las lesiones en picadura de las uñas con queratosis subungueal o sin ella y onicolisis. Edema, induración y atrofia de la piel, ulceraciones e hiperpigmentación son característicos de la Esclerodermia. Eritema en los nudillos, erupción eritematosa parda, con distribución en forma de chal sobre los hombros, decoloración lilácea o heliotropa de párpados superiores y una induración muscular difusa o localizada sugieren dermatomiositis. Una mácula roja en el lugar de una picadura de garrapata, que se extiende con aclaramiento parcial en el centro, puede sugerir ECM o Enfermedad de Lyme. Palmas sudorosas con eritema tenar e hipotenar son frecuentes en AR. Exantema muscular de color salmón, evanescente, es propio de la ARJ sistémica y la enfermedad de Still de inicio juvenil o en la edad adulta. El fenómeno de Raynaud o palidez de los dedos sugieren esclerodermia, AR o LES.
3. Lesiones oculares Queratoconjuntivitis sicca, xerostomía, ulceraciones nasofaríngeas y tumefacción de parótidas ocurren en el Síndrome de Sjogren, que puede ser primario, o en la mitad de los casos, asociarse a la AR o a otros procesos de tejido conjuntivo. Conjuntivitis e Iritis aparecen en el Reiter, sarcoidosis, EA, ARJ y en el síndrome de Behcet. Exudados retinianos algodonosos son maifestación del LES. La granulomatosis retiniana se observa en la sarcoidosis y en la tuberculosis.
4. Linfadenopatía, como fenómeno inespecífico en el LES, ARJ, AR, sarcoidosis, enfermedad de Lyme y artritis de los linfomas.
5. Anomalías cardiopulmonares Respiración sibilante, disnea y tos pueden ser consecuencia de enfermedad parenquimatosa pulmonar en AR, LES, Escleroderma, polimiositis, PAN y sarcoidosis. Pleuresía con derrame o no puede encontrase en la AR y en el LES. Afectación cardíaca (pericarditis, bloqueo cardíaco) puede ser característica de las afecciones de tej. conjuntivo, síndrome de Reiter o enfermedad de Lyme. La insuficiencia Ao puede aparecer en la fiebre reumática, AR, EA, síndrome de Reiter y en el síndrome de Behcet. La disminución de la expansión torácica es característica de EA.
6. Hepatoesplenomegalia en las ETC, sarcoidosis, infecciones, enfermedad de Lyme o hepatitis crónica activa. Constituye una característica del síndrome de Felty, ARJ sistémica y LES.
7. Anormalidades neurológicas: se observa polineuritis o mononeuritis en las ETC y artropatías neuropáticas. Signos de los haces motores y debilidad motriz resultan de compresión medular cervical por subluxación a nivel de C1-C2 por AR, EA y, menos a menudo, LES. El atrapamiento de nervios periféricos puede presentarse en la AR, mixedema y gota. Las manifestaciones neurológicas de la enfermedad de Lyme son diversas: neuritis de pares craneales (parálisis de Bell), meningitis, radiculoneuritis motriz y sensitiva, corea y mielitis.

ETIOLOGIA DE LAS ENFERMEDADES DE LAS ARTICULACIONES PERIFÉRICAS

1. Poliartritis aguda a) FRA (con frecuencia migradora), b) AR, c) Otras ETC, d) Espondiloartropatías seronegativas, e) Artritis infecciosa, f) gota, g) Seudogota, h) reacción a proteínas extrañas (enfermedad del suero), i) Reumatismo polindrómico, j) sarcoidosis
2. Poliartritis crónica a) AR, b) Otras ETC, c) Espondiloartropatías seronegativas d) Artritis gotosa crónica, e) Artrosis, f) Sarcoidosis, g) Neoplasia, h) Artritis asociada a VIH
3. Monoartritis aguda: a) gota y seudogota, b) Enfermedad articular traumática, c) artritis infecciosa, d) AR, e) Artrosis, f) Espondiloartropatías seronegativas, g) Enfermedad de Lyme, h) Hidartrosis intermietnte
4. Monoartritis crónica: a) artritis infecciosa, b) artritis traumática, c) artrosis, d) gota, e) seudogota, f) artropatía neuropática, g) Neoplasias, h) Enfermedad de Lyme

CLINICA DE LA ENFERMEDAD ARTICULAR PERIFÉRICA

1. Poliatritis aguda: la presencia de 2 signos mayores, o de uno mayor y dos menores, son considerados diagnósticos de FRA. Dichos criterios son: a) Manifestaciones principales 1 Carditis (soplos, cardiomegalia, pericarditis) 2 Poliartritis 3 Corea 4 Eritema marginado 5 Nódulos subcutáneos b) Manifestaciones menores 1 Clínicas (Hª de FR con pruebas de afectación cardíaca reumática, artralgias, fiebre de 38ºC) 2 Laboratorio (VSG elevada con proteina C reactiva +, cambios ECG, sobre todo prolongación del intervalo PR, Prueba de infección estreptocócica, Cultivo faríngeo positivo, Prueba de AC positiva "título antiestreptolisinas" 3 Escarlatina
2. Habitualmente la AR comienza de modo insidioso, y a veces puede hacerlo así la poliartritis aaguda. A favor de la AR están la rigidez matutina y la afectación simétrica de las articulaciones pequeñas de manos y pies. La necesidad de baño o ducha caliente matutinos a fin de "poder empezar" por la mañana tambien es un dato diagnóstico útil.
3. El LES puede presentarse como poliartritis aguda
4. Las espondiloartropatías seronegativas, como la artritis psoriásica, el síndrome de Reiter y la artropatía enteropática, pueden comenzar como poliartritis aguda
5. La artritis gonocócica es una enfermedad febril que comienza al cabo de 1 a 2 semanas de la infección gonorreica, con signos de poliartralgia migratoria o poliartritis. Una buena respuesta terapéutica a la penicilina, pero no a los salicilatos, orienta con fuerza hacia el diagnóstico tras una apropiada valoración clínica, incluso con bacteriología negativa
6. La artritis infecciosa de otro origen puede presentar una imagen similar. La afectación articular se debe a extensión local o diseminación hematógena. Si se usa un procedimiento estéril, es muy inusual inocular una articulación durante la artrocentesis.
7. La gota y pseudogota pueden presentar una forma aguda poliarticular, pero son raras. El diagnóstico se basa en la demostración de los cristales de uratos en líquido sinovial
8. Las reacciones a proteínas extrañas, incluyendo la enfermedad del suero, pueden presentarse como poliartritis aguda. La clave para un diagnóstico correcto es la Hª de administración de un fármaco o de suero equino y la presencia de urticaria.
9. El reumatismo palindrómico es una poliartritis migratoria aguda en la que el patrón del comienzo de la inflamación se saemeja al de su resolución. 2004